«Si disminuimos los efectos en la piel, puede darse más radiación»

Las investigaciones para tratar de acabar con el cáncer avanzan, pero mientras tanto es necesario encontrar remedio a los efectos secundarios que sufren los pacientes en sus tratamientos. El doctor Pablo Carrasco, especialista en radiofísica hospitalaria, centra sus esfuerzos en minimizar esas consecuencias y su trabajo ya ha dado resultados. La investigación ha permitido reducir esos efectos sobre la piel en las sesiones de radioterapia, un logro que podrá generalizarse en la clínica para beneficio de todos los pacientes que reciben este tratamiento. Y todo eso ha sido posible gracias a la financiación de la Asociación Española Contra el Cáncer de Soria, cuya aportación económica ha dado el impulso a la investigación realizada en el Hospital de la Santa Cruz y San Pablo de Barcelona. Carrasco ha querido estar hoy en Soria coincidiendo con la marcha contra el cáncer en la que participa.

Pregunta.-¿Por qué este proyecto?

Respuesta.-La radioterapia externa administra radiación a los tumores desde el exterior del organismo, y esta radiación detiene el crecimiento tumoral. En su paso, la radiación atraviesa diferentes tejidos u órganos sanos y, como la radiación viene desde el exterior, el primero de estos tejidos es la piel. Siempre se irradia algo de piel en cualquier tratamiento. El objetivo de la radioterapia es administrar una dosis de radiación suficientemente alta para destruir el tumor, preservando a la vez lo máximo posible los órganos sanos que hay alrededor. Cuando el tumor que se quiere irradiar está cerca de la piel, los efectos secundarios sobre ella son inevitables; y cuando no es superficial se planifica el tratamiento de manera que no haya una dosis elevada cerca de la piel. En las técnicas de radioterapia más modernas, la radioterapia de intensidad modulada (IMRT) o la radioterapia estereotáctica extracraneal (SBRT), la dosis absorbida en la piel es diferente a la de las técnicas clásicas y se han descrito efectos graves en algunos casos.

P.-¿Cómo están trabajando para minimizarlos?

R.-En este proyecto estamos trabajado varios aspectos. Estamos midiendo la dosis que se administra en la piel en tratamientos de IMRT en los que se observa toxicidad en piel, sobre todo en tratamientos de cabeza y cuello y de mama. También hemos incluido medidas de técnicas convencionales en el caso de los tratamientos de mama para comparar la IMRT con las técnicas convencionales. Y respecto de los tratamientos de SBRT, como son nuevos, queríamos ver si con las técnicas actuales podríamos causar alguna reacción inesperada. Además hemos estudiado la posibilidad de mejorar el funcionamiento de los sistemas de cálculo introduciéndoles datos medidos más correctos. Lo cierto es que nos encontramos con problemas para el estudio de la absorción de la radiación en la piel.

P.-¿Cuáles son esos problemas?

R.-Cuando empezó la radioterapia se empleaban rayos X de baja energía. Estos depositan el máximo de energía en la superficie y conforme van avanzando en profundidad disminuye la cantidad de energía absorbida. Por tanto, cuando se administraba una determinada dosis a un tumor en profundidad, se absorbía una dosis muy grande en la superficie. En esa época las reacciones en la piel eran grandes y limitaban la dosis de radiación que se podían administrar sin causar una toxicidad alta. Hoy en día se utilizan rayos X de alta energía. En ellos la máxima cantidad de energía se absorbe a una profundidad en el cuerpo que está más allá de la piel. Esto es una ventaja, ya que disminuye la dosis en la piel y, por tanto, los efectos secundarios.

P.-¿Eso permite aumentar la dosis?

R.-Si disminuimos los efectos en la piel, se puede aumentar la dosis de radiación al tumor, mejorando la probabilidad de curación. Sin embargo, el hecho de que la radiación se absorba a una profundidad mayor dificulta conocer lo que pasa en la superficie. El medir la radiación en la zona más superficial es muy difícil y esto tiene una consecuencia importante: los sistemas con los que los físicos calculamos cómo se absorbe la radiación utilizan datos obtenidos a partir de medidas, pero si las medidas no son muy precisas, los sistemas no calcularán valores exactos. El resultado es que cuando realizamos los cálculos para garantizar que en el tratamiento se administrará la dosis prescrita, a la vez que preservamos los órganos sanos que hay alrededor, el cálculo de la piel tiene una incertidumbre muy grande. Ello puede llevar a los efectos secundarios no esperados que he mencionado antes.

P.-¿Qué resultados se han obtenido?

R.-Siguiendo el plan de trabajo planteado en el proyecto, el trabajo se ha divido en dos etapas correspondientes a dos años naturales. Durante el primer año se realizaron estudios para conocer cómo se absorbe la radiación en la zona superficial y para asegurar que las medidas ‘in vivo’ que se están realizando durante este segundo año sobre los tratamientos son exactas. Se estudió como varía la dosis en la piel en función de varios parámetros y se obtuvo una serie de factores de corrección. Para ello se utilizaron varios tipos de detectores. También se estudió el efecto que tienen los sistemas de posicionamiento e inmovilización del paciente sobre la dosis en piel.

P.-¿Para qué se utilizan?

R.-Estos sistemas se utilizan para garantizar que no hay movimientos durante el tratamiento y que el paciente, cuando se hace el tratamiento, está exactamente igual que cuando se hace el estudio de escáner (tomografía computarizada) sobre el que realizamos los cálculos. De esta manera, la precisión del tratamiento es del orden del milímetro y se puede ajustar más la zona que estamos irradiando, disminuyendo la irradiación de los órganos sanos. El problema de estos sistemas de posicionamiento es que la radiación interactúa con ellos y aumenta la dosis en la piel. Hemos cuantificado este efecto para estos sistemas y hemos visto que en algunos casos puede ser muy grande: en concreto las mesas de tratamiento de fibra de carbono pueden aumentar la dosis en la piel en un valor hasta el doble del que hay en ausencia de la mesa en zonas amplias de piel. También hemos estudiado cuál es la perturbación que producen los detectores que hemos utilizado para medidas ‘in vivo’ y hemos comprobado que no tienen ningún efecto detectable y por tanto no alteran los tratamientos. Otro aspecto sobre el que se trabajó bastante es la posibilidad de mejorar la exactitud de los sistemas de cálculo. En esta parte se puso de evidencia que hay limitaciones fundamentales derivadas de la misma descripción del paciente en las imágenes del escáner, que tienen una resolución de un milímetro, cuando la piel tiene un grosor de menos de una décima parte.

P.-¿Se han difundido ya esos resultados?

R.-Los de esta primera parte del proyecto se presentaron en varios congresos. Se presentaron dos trabajos en el congreso de la Sociedad Europea de Oncología Radioterápica (ESTRO) y otros dos en el congreso conjunto de la Sociedad Española de Física Médica (SEFM) y de la Sociedad Española de Protección Radiológica (SEPR). En este último congreso, uno de los trabajos fue seleccionado como uno de los ocho mejores trabajos del congreso (uno de los cuatro mejores del área de Física Médica) y fue presentado en una sesión plenaria. Al final del trabajo se agradeció a la Junta Provincial de Soria de la AECC su patrocinio del proyecto. En los otros trabajos se ha mencionado la financiación de la AECC en el marco de su convocatoria Proyectos Singulares de 2015.

P.-¿Y respecto a la segunda parte de proyecto?

R.-En la segunda parte del proyecto, aún en curso, pero que está a punto de finalizar, se está midiendo la dosis absorbida en la piel ‘in vivo’ en una sesión de tratamiento para una serie pacientes tratados con IMRT (mama y cabeza y cuello) y con SBRT (metástasis de pulmón o hígado). Se ha desarrollado una metodología que permite hacer estas medidas con el mínimo impacto en los tratamientos, tanto en confort como en tiempo y se han obtenido varios resultados. El primero es que los tratamientos de SBRT tal y como los realizamos en la actualidad en nuestro país no han de ser una preocupación, porque las dosis absorbidas en la piel están por debajo de la que puede producir efectos secundarios. El segundo es que los tratamientos de IMRT para el tratamiento de los tumores de mama suponen una dosis máxima menor en la piel que los tratamientos convencionales y, además, la extensión de las zonas en las que administran dosis altas son menores, por lo tanto los efectos secundarios serán en promedio menores con estas técnicas. Aún queda por analizar, cuando acabemos de recoger los datos, si este hecho se correlaciona con la toxicidad observada clínicamente. El tercer resultado es que aunque la dosis calculada en la superficie por los sistemas de cálculo tiene mucha incertidumbre, las diferencias respecto de las medidas no son significativas. Por último, un resultado tranquilizador es que la estructura que se suele definir en radioterapia para evaluar la dosis en la piel nos da un valor que siempre es más alto que el que medimos. Esto es bueno, porque nos alerta antes de que en realidad se llegue a un valor de dosis crítico.

P.-¿Qué mensaje hay que transmitir a los profesionales del área?

R.-Dos recomendaciones. La primera va dirigida a los fabricantes de los sistemas de cálculo, ya que hemos detectado deficiencias en el cálculo en la zona superficial, y es que deberían estudiar la implementación de alguna solución para este problema. La segunda se dirige a físicos, dosimetristas y oncólogos radioterápicos, y es que conviene siempre definir la estructura de la piel en la planificación del tratamiento y evaluar la dosis máxima. De esta manera podremos cambiar el plan de tratamiento y minimizar los efectos secundarios dentro de lo posible. Una vez que difundamos los resultados, los colegas de otros centros del país ya pueden empezar a hacer evaluaciones de este tipo, a partir de la publicación sería inmediata la traslación de los resultados a la práctica clínica.

P.-¿Cuáles son los siguientes pasos?

R.-Este mes hemos implementado una técnica nueva, la arcoterapia volumétrica modulada (VMAT). Fuera del proyecto, hemos pensado extender las medidas a una serie de pacientes tratados con esta técnica, no contemplada inicialmente en el mismo. De esta manera tendremos un estudio muy completo, incluyendo prácticamente todas las técnicas de radioterapia disponibles en la actualidad. Después haremos una publicación para difundir los resultados y las conclusiones a la comunidad científica.

P.-¿Qué papel ha jugado la junta provincial de Soria de la Asociación Española Contra el Cáncer en la investigación?

R.-Nos ha financiado el cien por cien del proyecto, en total 25.500 euros, que en estos momentos de restricciones presupuestarias tener instituciones que apoyen la investigación en los distintos ámbitos, como intentar disminuir los efectos secundarios. Son objetivos más modestos pero pueden tener un impacto muy importante. Personalmente, la acogida ha sido espléndida de todas las personas de la junta provincial de Soria, y estoy deseando ir a Soria a la marcha del domingo.

P.-¿Y a los afectados, qué mensaje les traslada a tenor de los resultados?

R.-Las técnicas modernas disminuyen la dosis en la piel y por lo tanto las reacciones tienen que ser más bajas, más infrecuentes, y el cuerpo de profesionales que trabajamos en el área estamos pendientes de estos temas y de intentar solucionarlos o minimizarlos el máximo posible, porque algún tipo de reacción es inevitable. Todos estamos por ello, y por tanto un mensaje de tranquilidad.

P.-¿Qué otros efectos secundarios se detectan con la radioterapia y cree que podrían minimizarse?

R.-Se están describiendo, en el caso del cáncer de mama, toxicidad cardiaca a largo plazo, porque las pacientes viven muchos años. Nosotros estamos trabajando en el tema, hace unos años ya implementamos una técnica en la que tratamos la inspiración máxima contenida, y así se aleja la pared costal y por tanto la mama del corazón. También pasa en el cáncer de próstata, se consigue disminuir mucho la dosis que reciben partes del recto y de la vejiga. Esto permite aumentar las dosis prescritas para el tratamiento y por tanto mejora el control de la enfermedad.

P.-¿Llegará un momento en el que ya no habrá efectos secundarios?

R.-Los efectos secundarios también son de tipo probabilístico y dependen igualmente de la sensibilidad a la radiación que tiene cada persona, que puede depender de la genética o de otros factores. Erradicar totalmente los efectos secundarios yo creo que no será posible pero sí disminuirlos mucho, y sobre todo a lo mejor acabar con aquellos más severos. Por ejemplo, en tratamientos de cabeza y cuello, con las técnicas convencionales, hace años, los pacientes acababan con las glándulas parótidas atrofiadas, con lo que no segregaban saliva, y esto disminuye mucho la calidad de vida por problemas de deglución pero también por enfermedades en la cavidad oral. De entrada puede no parecer muy grave pero en el día a día sí que es muy importante. Hoy en día con las nuevas técnicas se ha minimizado muchísimo y la mayoría de los pacientes ya no tiene este problema. Depende también del tipo de tumores. Yo creo que los efectos severos probablemente se minimicen o incluso desaparezcan y los más leves, los que remiten al cabo de un cierto tiempo, serán más difícil de radicar, pero sí se minimizarán.

P.-¿De qué plazo de tiempo estamos hablando?

R.-Yo creo que pronto, conforme se vaya generalizando en los próximos años las técnicas modernas, en esta década, y también a medida que la tecnología del país vaya actualizándose y todo el mundo esté en condiciones de tener esas técnicas más modernas, que yo creo que todo el país está tendiendo a esto.